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書類ダウンロード

海老名レディースクリニック
不妊センター問診票


① 問診票(妻)


様式 [PDFファイル]
様式 [WORD文書(docx)]

② 問診票(夫)


様式 [PDFファイル]
様式 [WORD文書(docx)]

③ 問診票(IVF)


様式 [PDFファイル]
様式 [Excel文書(xlsx)]

★初診来院時に① ②を記入してお持ちください。体外受精(IVF)の治療歴がある方は③もお願いします。

妊娠転帰等の報告

当院は日本産科婦人科学会のART実施登録施設です。当院で体外受精をして妊娠された方の妊娠の転帰(妊娠された後どうなったか)を日本産科婦人科学会に報告する義務があります。 「メールで送る」・「郵送する」いずれかの方法で当院にご報告をいただければ幸いです。
※個人が特定できるような 情報が公表されるようなことは一切ございません。

メールの場合

下記ワード形式の書類をダウンロードして入力してください。
メールに添付し海老名レディースクリニックebina-lc@syuneikai.comへ送信してください。
ファイル添付がうまくできない場合は、報告内容をメール本文にコピーして送信してください。

郵送の場合

下記ワード形式の書類またはPDFファイルをダウンロードし、印刷してください。
当院よりお渡しいたしております「報告返信用封筒(切手有)」がお手元にございましたら、どうぞ、ご利用ください。
【送り先】
〒243-043
海老名市中央2-9-50
海老名プライムタワー24階
海老名レディースクリニック不妊センター 宛

プライバシーに関する事項

個人の情報は守秘義務を遵守し、適切な利用及び管理を実践いたします。


報告書


様式 [PDFファイル]
様式 [WORD文書(docx)]   

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