海老名レディースクリニック不妊センター

海老名レディースクリニック不妊センターのホームページです。
TEL:046-236-1105

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各種ダウンロード書類

1.海老名レディースクリニック不妊センター問診票
 ① 問診票(妻)
 様式 [PDFファイル/201KB]    様式 [WORD文書(doc)/22KB]
 ② 問診票(夫)
 様式 [PDFファイル/68KB]     様式 [WORD文書(docx)/18KB]
 ③ 問診票(IVF)
 様式 [PDFファイル/30KB]     様式 [Excel文書(xlsx)/16KB]

 ★初診来院時に① ②を記入してお持ちください。体外受精(IVF)の治療歴がある方は③もお願いします。

2.不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書
 様式 [PDFファイル/23KB]   (参考)記載例 [PDFファイル/44KB]

3.不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書
 様式 [PDFファイル/15KB]    (参考)記載例[PDFファイル/18KB]

※「2.不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書」の用紙は、表が「申請書」、裏が「説明書」の両面印刷の仕様ですが、
 ダウンロードして印刷する場合は、片面印刷で差し支えありません。
※様式は県保健福祉事務所でも配付しています。

参考

外部リンク   平成27年度 神奈川県不妊に悩む方への特定治療支援事業のお知らせ

妊娠の転帰等の報告

当院は日本産科婦人科学会のART実施登録施設です。当院で体外受精をして妊娠された方の妊娠の転帰(妊娠された後どうなったか)を日本産科婦人科学会に報告する義務があります。
「メールで送る」・「郵送する」いずれかの方法で当院にご報告をいただければ幸いです。
※個人の名前は絶対に出しません。ご協力をお願いいたします。

メールの場合
下記ワード形式の書類をダウンロードして入力してください。
メールに添付し海老名レディースクリニックebina-lc@syuneikai.comへ送信してください。
ファイル添付がうまくできない場合は、報告内容をメール本文にコピーして送信してください。

郵送の場合
下記ワード形式の書類またはPDFファイルをダウンロードし、印刷してください。
当院よりお渡しいたしております「報告返信用封筒(切手有)」がお手元にございましたら、どうぞ、ご利用ください。
送り先 〒243-0432 海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー24階 海老名レディースクリニック不妊センター 宛

プライバシーに関する事項
個人の情報は守秘義務を遵守し、適切な利用及び管理を実践いたします。

報告書   [WORD文書(docx)/17KB]    [PDFファイル/36KB]

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