海老名レディースクリニック
不妊センター問診票
① 問診票(IVF)
② 事実婚関係に関する申立書
★初診来院時に① ②を記入してお持ちください。体外受精(IVF)の治療歴がある方は③、事実婚関係にある方は④もお願いします。
当院は日本産科婦人科学会のART実施登録施設です。当院で体外受精をして妊娠された方の妊娠の転帰（妊娠された後どうなったか）を日本産科婦人科学会に報告する義務があります。
「メールで送る」・「郵送する」いずれかの方法で当院にご報告をいただければ幸いです。
※個人が特定できるような 情報が公表されるようなことは一切ございません。
メールの場合
下記ワード形式の書類をダウンロードして入力してください。郵送の場合
下記ワード形式の書類またはPDFファイルをダウンロードし、印刷してください。プライバシーに関する事項
個人の情報は守秘義務を遵守し、適切な利用及び管理を実践いたします。報告書